form

アンケートにご協力下さい。
アンケートにお答え頂いた方には抽選で、「ＯＺＵＭＩ」500mlを
50名の方にプレゼント！

＊は入力必須項目です

ご記入者	お名前＊	姓：＊　名：＊　(全角)
	ﾌﾘｶﾞﾅ＊	＊必ずカタカナでご入力下さい
	ﾌﾘｶﾞﾅ＊	姓：＊　名：＊　(全角)
ご住所	郵便番号＊	―＊　(半角英数字)
	都道府県＊	＊
	住所１＊	＊（全角）市・町・村、等＊
	住所２	＊（全角）マンション名等
お電話番号	ご自宅＊	＊（半角英数字）－ハイフンなどは入れずに市外局番から入力
お電話番号	携帯電話	＊（半角英数字）
メールアドレス	PCアドレス＊	＊（半角英数字）＊

質問１：このホームページをどのようにお知りになりましたか？（どれか一つを必ずお選び下さい。）

ビラや広告など　社員名刺　他のサイトからのリンク　その他

質問２：日常生活で使用する「飲み水」に求めるものは何ですか？（複数回答可能）

安全性　栄養など健康に役立つ機能　味（美味しさ）　価格の低さ　その他

＊その他と答えられた方はその内容をお聞かせ下さい。

質問３：普段、飲食に使用する水はどのようなものですか？（どれか一つを必ずお選び下さい。）

水道水（そのまま）水道水（浄化したもの）　ミネラルウォーター　　その他

質問４：普段、購入する飲料水はどのようなものですか？（どれか一つを必ずお選び下さい。）

ミネラルウォーター　　お茶　　　ジュース　　　コーヒー・紅茶等

質問５：普段、購入されるミネラルウォーターはどのようなものですか？
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（どれか一つを必ずお選び下さい。）

硬水　　軟水　　中硬水　　その他　　分からない／気にしていない

質問６：海洋深層水というものを知っていましたか？

はい　　いいえ　　聞いたことはある

質問７：海洋深層水に興味がありますか？

はい　　いいえ

質問８　：当社の製品「OZUMI」を気に入って頂けた方で、ご友人やお知り合いに紹介して
　　　　　頂くことで「OZUMI」を定価の約３割引で購入出来る（またご紹介者の方の
　　　　　ご購入に応じたマージンをお受けとりになることが出来る）
　　　　　『パートナー制度』というものがありますが、このパートナー制度のご紹介
　　　　　パンフレットの郵送をご希望されますか？

希望する　　希望しない

最後に、今後ラジャからの商品に関するメールでの情報を希望されますか？

希望する　　希望しない

アンケートは以上で終了です。下記、「送信」ボタンをクリックする確認画面が現れますので

確認後、下部の「送信」ボタンを押してください。